men's asc 無料メール相談


経験豊富な専門カウンセラーがあなたの髪の悩みにお答えします。専門カウンセラーがしっかりアンケート回答を確認した上で、あなた様に適したアドバイスをメールにてお送りいたしますので、全ての質問にはなるべくお答えいただけるようご協力のほど、お願いいたします。

※年末年始、GW、お盆期間中など連休中はメールでのお問合せをお休みさせていただいております。お急ぎの場合は、お電話でお問い合わせください。

*は必須項目です。


*あなたの毛髪のお悩みをお教えください。

抜け毛
薄毛
脱毛
髪質
白髪


*髪質について

コシがなく、なかなかスタイルが決めれない
枝毛や切れ毛が多い
くせ毛あるいは縮毛
髪にツヤがなく、絡みやすい
髪が硬くてゴワゴワする
該当なし


*抜け毛が気になり始めたのはいつ頃からですか?

最近
半年前
1〜3年以上前
5年以上前
10年以上前
該当なし


*現在の抜け毛の状態(1日24時間、シャンプー)

70本以下
70〜80本くらい
100本くらい
150本以上
毛髪が減ったため、抜ける髪もなくなった
該当なし


*どんなシャンプーを使用していますか?

薬局やスーパー、コンビニで販売されているもの
石鹸
特定のもの
気にせずに使う


「特定のもの」を選ばれた方は、その商品名、又は販売店名をお教えください。


*何回毎にシャンプーをされていますか?

1日2回以上
毎日1回
2〜3日に1回
忙しくてあまり洗えていない


*現在の頭髪の状態について

今はそんなに薄くない
前頭部分が薄くなっている
頭頂部分が薄くなっている
側頭部分または後頭部が薄くなっている
頭全体が薄くなっている
円形脱毛がある
頭部に髪の毛がまったく部分がある
全頭脱毛だ(すべて脱毛している)
該当なし


*頭皮の状態について(皮脂の量)

脂っぽい
少し脂っぽい
普通
乾燥している


*頭皮の状態について(硬さ)

ぶよぶよして柔らかい
弾力性がある
硬い


*頭皮の状態について(臭い)

臭いがある
無臭である
異臭がする


*頭皮の状態について(吹き出物)

吹き出物がある
吹き出物はない


*フケの状態について

多い
普通
少ない


*カツラ・その他の使用について

増毛をしている
カツラを使用している
パーマ、ヘアカラーをしている
帽子、ヘルメットを常用している
引き締める髪型(ポニーテールなど)が多い (複数回答可)


*現在の健康状態について

良好
普通
悪い


「悪い」を選ばれた方は、病状をお教えください。


*生活習慣について

よくたばこを吸う
食事の時間が不規則
睡眠が不足しがち
いつも疲れている
特に問題はない (複数回答可)


*ストレスについて

強いストレスを感じる
常にストレスを感じる
時々ストレスを感じる
あまりストレスを感じない


*アレルギーについて

アトピー
花粉症
喘息
ケロイド
その他 (複数回答可)


*よく食べる食品について

肉類
魚類
野菜類
海草類
インスタント食品
ファーストフード (複数回答可)


*よく飲む飲料について

アルコール類(毎日2本または2杯以上)
緑茶・紅茶類
コーヒー
ミネラルウォーター
缶飲料
牛乳 (複数回答可)


その他に、何かお気づきの点がございましたら、ご記入ください。


*名前


*職業


*メールアドレス


(確認用)
※手動で返信いたしますので、メールアドレスに間違いのないよう、お願いいたします。

*年齢

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新聞
インターネット
携帯サイト
当社パンフレット
その他

 

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